Skip Navigation Links.
Let op, dit formulier is bedoeld voor zorg- en sportprofessionals. Bent u een deelnemer en uitgenodigd om mee te wandelen met één locatie, kies dan hier uw locatie en meldt u dan aan.

Uw gegevens

Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Functie *
Telefoon (werk)
Mobiel *
E-mailadres *
E-mailadres controle*

Gegevens organisatie

Algemene informatie
Wat is de (voorlopige) naam van uw challenge? *
Let op! Voer hier niet uw plaatsnaam in maar de wijk, de naam van het zorgcentrum of de startlocatie.
Er kunnen meerdere challenges in één plaats zijn.

Deze naam wordt ook gebruikt in de url van uw evenementpagina.
De website wordt:  
Naam organisatie *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *

Verzending
Verzendadres

U ontvangt op uw organisatieadres het communicatiepakket en de t-shirts. Eventuele nabestellingen worden op dit adres geleverd.

Facturering
Factuuradres

U ontvangt op uw organisatieadres vanuit de BvdGF een eenmalige factuur van € 121 (inclusief BTW) voor deelname aan de NDC Light. Wilt u de factuur op een ander adres ontvangen, geef dat dan hier aan.
Betalingskenmerk / factuurnummer
E-mailadres *

Het e-mailadres voor facturatie
 
Wachtwoord *
Wachtwoord (bevestiging) *

Overige gegevens

Hoe bent u bij de Nationale Diabetes Challenge terecht gekomen?
Heeft u eerder deelgenomen aan de Nationale Diabetes Challenge?

Terug

* is een verplicht veld